Resumo em Francês:

Cet article examine les bases scientifiques des essais visant à explorer la relation entre les maladies sexuellement transmisibles (MST) et l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH), réalisés à Mwanza (République-Unie de Tanzanie) et à Rakai et Masaka (Ouganda). L’importance de la localisation de l’étude est soulignée et les explications des divergences entre les résultats des essais sont passées en revue. La modestie de l’effet sur les MST dans l’essai de prise en charge syndromique réalisé à Mwanza, par opposition à la diminution de 38% de l’incidence du VIH, jette un doute sur l’hypothèse selon laquelle le traitement des seules MST ralentirait la transmission du VIH-1. Suivant le modèle de Piot-Fransen, l’essai réalisé a Rakai, et qui consistait en un traitement de masse des MST, aurait dû être plus efficace pour réduire à la fois la prévalence des MST et l’incidence du VIH. Cet essai avait toutefois été arrêté du fait de l’absence de différence d’incidence du VIH entre les groupes d’intervention et les groupes témoins. Si l’on considère l’essai de Mwanza comme l’essai aberrant nécessitant une explication, on se trouve face à un autre paradigme. Dans les régions rurales d’Afrique orientale où ces essais ont été conduits, les réseaux de partenaires sexuels multiples constituent la source d’infection à la fois par les MST et par le VIH. Du fait de leur plus courte période de latence, les MST peuvent amener le sujet à se rendre dans un dispensaire avant que les premiers signes d’une infection par le VIH-1 ne se manifestent. Dans le cadre de la prise en charge des MST, il est recommandé de s’abstenir de relations sexuelles ou d’utiliser systématiquement le préservatif jusqu’à la fin du traitement. Cette recommandation peut couvrir la période de virémie précoce lors d’une primo-infection par le VIH-1. Ce paradigme semble pouvoir expliquer les résultats des deux essais, ce qui souligne l’importance des aspects comportementaux dans la prise en charge syndromique de ces infections.

Resumo em Espanhol:

En el presente artículo se examina la base científica de los ensayos realizados para analizar la relación entre las enfermedades de transmisión sexual (ETS) y la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en Mwanza (República Unida de Tanzanía), y Rakai y Masaka (República de Uganda). Se examina la importancia que reviste el lugar elegido para el estudio, así como las discrepancias existentes entre los resultados de esos ensayos. El discreto efecto en las ETS observado en el ensayo del tratamiento sindrómico llevado a cabo en Mwanza contrasta con el 38% de reducción de la incidencia del VIH y cuestiona la hipótesis subyacente de que el tratamiento de las ETS por sí solo disminuye la transmisión del VIH-1. Según el modelo de Piot-Fransen, el ensayo de Rakai, donde se ofreció masivamente tratamiento contra las ETS, debería haber sido más eficaz en lo que respecta a reducir tanto la prevalencia de las ETS como la incidencia del VIH. Sin embargo, el ensayo de Rakai se interrumpió porque no se detectó ninguna diferencia en la incidencia de infección por el VIH entre el grupo de intervención y el grupo testigo. Si se considera que el ensayo anómalo es el de Mwanza, es posible concebir un mecanismo explicativo. En las zonas rurales de África oriental, donde se llevaron a cabo esos dos ensayos, las redes de parejas sexuales simultáneas son la fuente de contagio tanto de las ETS como del VIH. Dado su menor periodo de latencia, las ETS pueden llevar a la persona afectada a acudir al ambulatorio antes de la aparición de los primeros signos de infección por el VIH-1. Parte del manejo de las ETS consiste en recomendar la abstinencia o el uso sistemático del preservativo hasta el término del tratamiento, y esa recomendación puede abarcar el periodo inicial de viremia durante la primoinfección por el VIH-1. Este mecanismo parece poder explicar los resultados de los dos ensayos, y subraya los aspectos comportamentales del manejo sindrómico.

Resumo em Inglês:

This paper reviews the scientific basis for trials exploring the relation between sexually transmitted diseases (STDs) and human immunodeficiency virus (HIV) infection in Mwanza in the United Republic of Tanzania and Rakai and Masaka in the Republic of Uganda. The importance of a study’s location and explanations for the divergent results of these trials are discussed. The modest effect on STDs seen in the trial of syndromic management in Mwanza, in contrast to the 38% reduction in the incidence of HIV, casts doubt on the underlying hypothesis that treating STDs alone slows the transmission of HIV-1. According to the Piot-Fransen model, the trial in Rakai, which offered treatment of STDs to all subjects irrespective of symptoms (‘‘mass’’ treatment), should have been more effective both in reducing the prevalence of STDs and the incidence of HIV. However, the Rakai trial was stopped because there was no difference in the incidence of HIV between the intervention and control arms. If Mwanza is seen as the trial that needs explaining, another paradigm becomes relevant. In rural East Africa, where all trials have been conducted, networks of concurrent sexual partnerships are a source of infection with both STDs and HIV. Because of their shorter latency periods, STDs may prompt attendance at a clinic before the early signs of HIV-1 infection appear. Part of the management of STDs is to recommend abstinence or the consistent use of condoms until treatment is completed. This recommendation may cover the earliest period of viraemia during primary HIV-1 infection. This paradigm appears to explain the results from Mwanza and Rakai, emphasizing behavioural aspects of syndromic management.

Resumo em Francês:

Il est indispensable de prendre toutes les mesures qui s’imposent pour parvenir à la guérison des cas de tuberculose et empêcher toute nouvelle émergence de la tuberculose multirésistante. La plus importante de ces mesures consiste à assurer que le traitement, notamment celui des cas à frottis positif, est adapté et que les patients s’y conforment grâce à l’observation directe de la prise des médicaments selon la posologie standard. L’utilisation d’associations fixes d’antituberculeux en comprimés est maintenant recommandée par l’OMS et l’Union Internationale contre la Tuberculose et les Maladies Respiratoires (UICTMR) en tant que mesure supplémentaire visant à assurer un traitement correct. Ces comprimés simplifient à la fois la prescription des médicaments et la gestion des approvisionnements et peuvent aussi limiter le risque d’apparition d’une tuberculose multirésistante à la suite d’un choix thérapeutique inapproprié et comme conséquence de la monothérapie. Seuls les comprimés d’associations fixes de qualité avérée et dont la biodisponibilité de la rifampicine a été démontrée devront être achetés et utilisés. Dans la plupart des cas, les taux sanguins de médicaments sont insuffisants en raison d’un défaut de qualité du médicament plutôt que d’une mauvaise résorption, et cela quel que soit le statut des malades vis-à-vis de l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) (à l’exception de ceux qui présentent un syndrome d’immunodéficience acquise avéré , avec une numération des CD4 inférieure à 200/mm³). Actuellement, l’OMS, l’UICTMR et leurs partenaires mettent au point des stratégies permettant d’assurer que seuls des comprimés d’associations fixes de qualité sont utilisés dans les programmes de lutte contre la tuberculose. Un protocole simplifiéet efficace d’évaluation de la biodisponibilité de la rifampicine a été établi, et un réseau supranational de laboratoires est en cours de constitution pour l’assurance de la qualité de ces comprimés. Il a été proposé de normaliser la formulation des associations fixes afin de limiter à neuf le nombre de préparations contenant de la rifampicine (dont un comprimé contenant une association de quatre médicaments et trois comprimés à usage pédiatrique).

Resumo em Espanhol:

Urge tomar todas las medidas necesarias para curar los casos de tuberculosis y evitar que siga propagándose la variante farmacorresistente de esa enfermedad. La más importante de esas medidas consiste en asegurar que el tratamiento sea el adecuado, en particular en los casos con esputo positivo, comprobando el seguimiento de la medicación mediante la observación directa y supervisada de la toma de los fármacos por el paciente de acuerdo con lo previsto en los regímenes normalizados. La OMS y la Unión Internacional contra la Tuberculosis y las Enfermedades Pulmonares (IUATLD) recomiendan hoy el uso de combinaciones de dosis fija (CDF) contra la tuberculosis como medida adicional para garantizar un tratamiento idóneo. Las CDF simplifican la prescripción de los medicamentos y la gestión del suministro de fármacos, y además pueden limitar el riesgo de tuberculosis farmacorresistente que resulta de una selección inadecuada de medicamentos y de la monoterapia. No obstante, con las CDF sigue siendo necesaria la observación directa de los pacientes para confirmar que se tomen los medicamentos. Sólo deben comprarse y emplearse CDF de calidad demostrada que garanticen una adecuada biodisponibilidad de la rifampicina. En la mayoría de las situaciones, los niveles sanguíneos de los medicamentos son insuficientes, de resultas no tanto de una mala absorción como de su mala calidad. Ello es así con independencia de la serología VIH de los enfermos de tuberculosis (exceptuando los casos de SIDA declarado, con recuentos de CD4 < 200 células/mm³). Actualmente, la OMS, la IUATLD y otros asociados están desarrollando estrategias para garantizar que en los programas contra la tuberculosis sólo se empleen CDF de alta calidad. Se ha desarrollado un protocolo simplificado y eficaz para evaluar la biodisponibilidad de la rifampicina, y se está reclutando a diversos laboratorios para constituir una red supranacional de garantía de la calidad de las CDF. Se ha propuesto una normalización de los preparados de CDF, que limita a nueve los que contienen rifampicina (entre ellos una CDF de cuatro medicamentos y tres CDF de uso pediátrico).

Resumo em Inglês:

There is considerable exigency to take all necessary steps to cure tuberculosis cases and prevent further emergence of drug-resistant tuberculosis. The most important of these steps is to ensure that the treatment, particularly of sputum smear-positive cases, is adequate and that patients adhere to their treatment by supervised, direct observation of drug-taking according to the standardized regimens. Use of fixed-dose combinations (FDCs) of tablets against tuberculosis is now being recommended by WHO and the International Union Against Tuberculosis and Lung Disease (IUATLD) as an additional step to ensuring proper treatment. FDCs simplify the prescription of drugs and the management of drug supply, and may also limit the risk of drug-resistant tuberculosis arising as a result of inappropriate drug selection and monotherapy. Only FDCs of proven quality and proven rifampicin bioavailability should be purchased and used. In most situations, blood levels of the drugs are inadequate because of poor drug quality rather than poor absorption. This is true irrespective of the human immunodeficiency virus (HIV) infection status of the tuberculosis patients (other than those with overt acquired immunodeficiency syndrome, with CD4 counts <200 cells/mm³). Currently, WHO, IUATLD and their partners are developing strategies for ensuring that only quality FDCs are used in tuberculosis programmes. A simplified and effective protocol for assessment of rifampicin bioavailability has been developed, and laboratories are being recruited to form a supranational network for quality assurance of FDCs. Standardization of FDC drug formulations has been proposed, which limits rifampicin-containing preparations to nine (including a four-drug FDC and three paediatric FDCs).